無特殊人群

無傳染性

pa通常起病隱襲。疼痛常比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，偶而呈急性痛風(fēng)樣起病。發(fā)病年齡多在30~40歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。關(guān)節(jié)癥狀與皮膚癥狀可同時加重或減輕；變可在銀屑病多次反復(fù)加重后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀；亦或與膿皰型和紅皮病型銀屑病并發(fā)關(guān)節(jié)癥狀。gladman分析pa220例，68%初患銀屑病患者，平均經(jīng)12.8年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎；15%患者在1年內(nèi)發(fā)生銀屑病和關(guān)節(jié)炎；17%患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎，平均經(jīng)7.4年出現(xiàn)銀屑病。
1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) moll等及andrews根據(jù)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)特點(diǎn)，將該病分為五種臨床類型：
⑴少數(shù)指(趾)型：最多見，約占70%.為1個或數(shù)個指關(guān)節(jié)受累，非對稱性，伴關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指(趾)呈腸膨狀。
⑵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣型：占15%,為對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴爪狀手。病人可表現(xiàn)出類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)晨僵，對稱性受累，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側(cè)偏斜。偶有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或類風(fēng)濕因子陽性。有人診斷，這類病例屬于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與銀屑病的重疊。
⑶不對稱性遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)型：占5%,主要累及遠(yuǎn)端(趾)間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無尺側(cè)偏斜，疼痛較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營養(yǎng)不良，男性較多見。
⑷殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%,為嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。
⑸強(qiáng)直性脊椎炎型：占5%,表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變為非邊緣性韌帶骨贅，尤多見于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周圍關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指(趾)關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性或單側(cè)不對稱性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點(diǎn)進(jìn)入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點(diǎn)為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。
2.指(趾)甲變化： 據(jù)統(tǒng)計(jì)pa患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因?yàn)榧状埠椭腹怯兄餐墓┭獊碓?，爪甲的慢?a class="s-link" href="/pc/disease/320129/">銀屑病性損害會引起血管改變，最終影響其下的關(guān)節(jié)。已發(fā)現(xiàn)骨改變的程度與指甲變化的嚴(yán)重性密切相關(guān)，并且兩者常發(fā)生于同一指(趾).常見的甲變化有：點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。
3.皮膚表現(xiàn)： 皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)則形，表現(xiàn)覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見點(diǎn)狀出血(auspitz征).這三大特征具有診斷意義。
4.其它表現(xiàn)： 在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中，可伴發(fā)其它系統(tǒng)損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎，干燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性病；脊椎炎性心臟病，以主動脈瓣關(guān)閉不全、持久性傳導(dǎo)阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。

診斷
診斷根據(jù)典型的銀屑病皮損及臨床癥狀，特別是關(guān)節(jié)炎癥狀以及典型的X線表現(xiàn)，診斷并不困難，必須確定病人患有銀屑病或銀屑病指甲病，再具備關(guān)節(jié)損害，血清 類風(fēng)濕因子陰性，即可作出診斷，但必須注意詢問病史和查體要仔細(xì)，尤其是隱藏部位的皮膚損害，如頭皮發(fā)際內(nèi)，肚臍，會陰和腹股溝等皮膚夾縫處病變易被忽 視，要注意和其他皮膚病相鑒別。
鑒別診斷
1.瑞特綜合征 二者的皮損，指甲改變頗為相似，但瑞特綜合征有尿道炎和結(jié)膜炎，男性病人多有前列腺炎，在累及關(guān)節(jié)方面，雖然二者都表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)炎，但瑞特綜合征多累及下肢負(fù)重大關(guān)節(jié)，而本病多累及遠(yuǎn)端或近端指間關(guān)節(jié)，瑞特綜合征起病前2周左右常有腹瀉或尿路感染史，銀屑病性關(guān)節(jié)炎則多有皮膚銀屑病史。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 二者不僅臨床表現(xiàn)相似，而且可以并存，應(yīng)注意鑒別，若血清類風(fēng)濕因子陽性，且效價很高或有皮下結(jié)節(jié)，多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，若先有皮膚損害，以后每次關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作均與皮膚損害的出現(xiàn)有關(guān)，即應(yīng)考慮為銀屑病性關(guān)節(jié)炎。
3.痛風(fēng) 銀屑病活動期病人血尿酸常增高，其關(guān)節(jié)炎若表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)滑膜炎，并有高尿酸血癥時，易誤診為痛風(fēng)，但痛風(fēng)有典型的發(fā)作史，發(fā)作前病人常有過度疲勞，暴飲暴食，酗酒等誘因，并對秋水仙堿治療有效，慢性反復(fù)發(fā)作常有痛風(fēng)石形成。
4.骨關(guān)節(jié)炎 不對稱性遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)損害應(yīng)與有heberden結(jié)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎相鑒別，骨關(guān)節(jié)炎的特征是骨質(zhì)增生，無皮損，血沉正常，而銀屑病性關(guān)節(jié)炎有指端溶骨性損害，伴有皮損，X線呈典型“筆帽狀”改變，血沉正常。

1.一般治療
適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。

2.藥物治療
藥物選擇除抗瘧藥尚有爭議外，其他與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療相似。

(1)非甾類抗炎藥(nsaids)　適用于輕、中度活動性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。治療劑量應(yīng)個體化，只有在一種nsaids足量使用1~2周無效后才更改為另一種。避免兩種或兩種以上nsaids同時服用。老年人宜選用半衰期短的nsaids藥物，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性cox-2抑制劑，以減少胃腸道的不良反應(yīng)。

(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(dmards) 防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用一種dmards無效時也可聯(lián)合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。以下簡述幾種常用的dmards:
①甲氨蝶呤 對皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥。可口服，肌注和靜注，開始每周一次，如無不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量每周一次，待病情控制后逐漸減量，維持量每周一次。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
②柳氮磺吡啶 對外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日小劑量開始，之后每周增加適宜劑量，如療效不明顯可增至最大量(需要遵醫(yī)囑),服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
③青霉胺 口服適宜量，口服見效后可逐漸減至維持量。青霉胺不良反應(yīng)較多，長期大劑量可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等，如及時停藥多數(shù)能恢復(fù)。治療期間應(yīng)定期查血，尿常規(guī)和肝腎功能。
④硫唑嘌呤 對皮損也有效，按每日常用劑量起服用，見效后給予維持量。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。
⑤環(huán)孢素 美國fda已通過將其用于重癥銀屑病治療，對皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效。fda認(rèn)為一年內(nèi)維持治療，更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量起始至維持量(遵醫(yī)囑).服藥期間應(yīng)查血常規(guī)，血肌酐和血壓等。
⑥來氟米特 用于中、重度病人。

(3)依曲替酯 屬芳香維甲酸類?？诜m宜劑量(遵醫(yī)囑).病情緩解后逐漸減量，療程4~8周，肝腎功能不正常及血脂過高，孕婦、哺乳期婦女禁用。由于該藥有潛在致畸性和體內(nèi)長期滯留，所以患者在服藥期間和停藥后至少一年不應(yīng)懷孕。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。

(4)糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴(yán)重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)多，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型和疾病復(fù)發(fā)，因此一般不宜選用，更不應(yīng)長期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，可作為dmards起效前的“橋梁”作用。

(5)植物藥制劑(雷公藤) 雷公藤多甙日分3次飯后服(劑量遵醫(yī)囑).
(6)局部用藥 ①關(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素類藥物 在急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型可考慮用，但不應(yīng)反復(fù)使用，一年內(nèi)不宜超過3次，同時避開皮損處，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
②銀屑病皮損局部用藥 依據(jù)皮損類型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質(zhì)激素一般用于輕、中度銀屑病，使用不當(dāng)或?yàn)E用尤其是大劑量情況下可導(dǎo)致皮膚松弛、變薄和萎縮。焦油類制劑易污染衣物，有異味，一般可在睡眠時服用。除引起皮膚激惹現(xiàn)象，很少有其他不良反應(yīng)。
蒽林對輕、中度銀屑病有效，但使用不便及其不良反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用。外用維生素D3、鈣泊三醇用于中度銀屑病治療，有一定副作用，但無污染和異味，不推薦用于面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊酸制劑通常用于糖皮質(zhì)激素、蒽林或煤焦油制劑的聯(lián)合治療，以提高這些藥物的效果。
tazarotene(tazorac)用于治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物，最明顯不良反應(yīng)是使皮膚變?yōu)榱良t色，常使人誤認(rèn)為病情惡化，一般不用于皮膚皺褶處，如腹股溝和眼睛周圍。其他有黑餾油軟膏，喜樹酊溶液等。

3.外科治療
外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等用于已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者。

合理膳食可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質(zhì)的互補(bǔ)作用。

個人預(yù)防
(1)一級預(yù)防：
①去除各種可能的誘發(fā)因素，如防治扁桃體炎或上呼吸道感染，避免外傷和精神創(chuàng)傷，刺激，過度緊張等精神因素，保持良好的飲食習(xí)慣，忌食辛辣刺激食物。
②加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體免疫力。
③生活規(guī)律，保持舒暢的心情，注意衛(wèi)生，預(yù)防皮膚感染。
④提高對銀屑病的認(rèn)識，本病無傳染性，經(jīng)積極治療可以緩解。
(2)二級預(yù)防：
①早期診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征是既有關(guān)節(jié)炎又有銀屑病，而且多數(shù)患者先有銀屑病，特別是約有80%的病人有指(趾)甲變形和損害，如甲下角質(zhì)增生，甲板增厚，渾濁，失去光澤，血甲，表面高低不平等；而這種情況在單純銀屑病患者中僅有20%,對那些只有關(guān)節(jié)炎而無銀屑病史者，應(yīng)仔細(xì)檢查頭皮及肘關(guān)節(jié)等伸側(cè)皮膚好發(fā)部位，是否有不易被發(fā)現(xiàn)的皮損存在，對本病早期診斷有意義。
②早期治療：本病為慢性反復(fù)進(jìn)行性，關(guān)節(jié)性疾病，病因不完全清楚，迄今為止，治療方法不少，但仍無滿意療法，因此應(yīng)采取綜合療法，中西醫(yī)結(jié)合。
a.內(nèi)用藥物：如甲氨蝶呤，維生素A,e,c,d等，糖皮質(zhì)激素，轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽注射液(胸腺素),抗生素等。
b.外用藥物：2%水楊酸軟膏，5%煤焦油軟膏等。
c.其他方法：
①沐浴療法；
②紫外線療法；
③光化學(xué)療法。
d.中醫(yī)中藥辨證論治。
(3)三級預(yù)防
①注意皮膚清潔衛(wèi)生，防止銀屑病復(fù)發(fā)感染。
②避免精神緊張，保持心情舒暢。
③避免感受風(fēng)熱，熱毒及風(fēng)寒的侵襲。