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春雨醫(yī)生

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惡性胸腔積液

惡性胸腔積液,大多數(shù)病例可以在胸腔積液中找到惡性腫瘤細(xì)胞,如果胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié),無論在胸腔積液中能否找到惡性腫瘤細(xì)胞,均可以診斷惡性胸腔積液。臨床所見的大量胸腔積液大約40%是由惡性腫瘤引起,最常見的為肺癌、乳腺癌淋巴瘤。腫瘤類型在男性和女性之間有一定差異,男性常見為肺癌、淋巴瘤、胃腸道腫瘤;女性常見為乳腺癌、女性生殖道腫瘤肺癌、淋巴瘤。

無特殊人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質(zhì)表現(xiàn),如體重下降、消瘦乏力、貧血等。患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳。呼吸困難的程度與胸腔積液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)積液量少或形成速度緩慢,臨床上呼吸困難較輕,僅有胸悶、氣短等。若積液量大肺臟受壓明顯,臨床上呼吸困難加重,甚至出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。大量胸腔積液的病人喜歡取患側(cè)臥位,這樣可以減輕患側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng),有利于健側(cè)肺的代償呼吸,緩解呼吸困難。腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎癥和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引起胸痛,多呈持續(xù)性胸痛;膈面胸膜受侵時(shí)疼痛向患側(cè)肩胛放射。咳嗽多為刺激性干咳,由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。在體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,肋間隙飽滿,氣管向健側(cè)移位,積液區(qū)叩診為濁音,呼吸音消失。

1.胸部X線檢查
少量積液時(shí)肋膈角變鈍;中等量積液,肺野中下部呈均勻致密影,呈上緣外高內(nèi)低的凹陷影;大量積液患側(cè)全呈致密影,縱隔向健側(cè)移位。肺下積液出現(xiàn)膈升高假象,側(cè)臥位或水平臥位投照可確定。葉間包裹積液時(shí)在胸膜腔或葉間不同部位,有近似圓形、橢圓形的陰影,側(cè)位片可確定部位。
2.胸腔積液檢查
依色澤、性狀、比重、黏蛋白定性試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、涂片查病原菌,糖、蛋白測定等可初步判斷是滲出液。比重>1.018,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106、蛋白定量30g/l,蛋白定量/血清蛋白定量>0.5,乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶>0.6、乳酸脫氫酶量>200u/l為滲出液。在惡性胸腔積液病人中,大約60%病人第1次送檢標(biāo)本中就能查到癌細(xì)胞,如果連續(xù)3次分別取樣,則陽性率可達(dá)90%。應(yīng)當(dāng)注意的是淋巴瘤病人的胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查不可靠。
3.超聲波探查
能較準(zhǔn)確選定穿刺部位,對(duì)診斷、鑒別診斷有幫助。
4.胸膜活檢
經(jīng)上述各種檢查難以明確診斷時(shí)可行胸膜活檢。癌腫常累及局部胸膜,其胸膜活檢陽性率約為46%,胸液細(xì)胞學(xué)聯(lián)合胸膜活檢可使陽性率達(dá)到60%~90%。
5.CT、MRI檢查
對(duì)胸膜間皮瘤引起的胸腔積液有診斷價(jià)值。

明確有轉(zhuǎn)移癌的患者病程中出現(xiàn)胸腔積液,要首先考慮本病,應(yīng)以治療原發(fā)腫瘤為主,無惡性腫瘤的患者出現(xiàn)胸腔積液時(shí),應(yīng)首先排除心力衰竭、結(jié)核等原因引起特發(fā)性胸腔積液,胸腔穿刺并對(duì)胸腔積液進(jìn)行生化分析及腫瘤細(xì)胞檢查,或進(jìn)行胸膜活檢,一般均能確診。

1.病因治療積極治療原發(fā)病。2.排除積液少量積液可不處理待自然吸收,中等量以上積液有壓迫癥狀,應(yīng)行胸腔穿刺抽出積液,每周2~3次。抽液量不宜過多過快,防止發(fā)生胸膜性休克及同側(cè)擴(kuò)張性肺水腫。3.藥物注入癌性胸膜炎可注入抗癌藥物,或在徹底引流后注入四環(huán)素,產(chǎn)生化學(xué)性刺激造成粘連,以減輕惡性胸腔積液的增長過速造成的壓迫癥狀。4.胸膜腔插管引流惡性胸腔積液反復(fù)抽吸效果不佳時(shí),可插入細(xì)導(dǎo)管行閉式引流,約72小時(shí)內(nèi)爭取徹底引流后,再注入上述藥物。5.手術(shù)保守治療無效的患者,可考慮外科手術(shù)治療,行胸膜粘連術(shù)。

調(diào)整日常生活與工作量,有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉,避免勞累。

本病暫無有效預(yù)防措施,早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。

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