中老年人

常見(jiàn)癥狀：胸痛伴胸悶、心悸、心慌、氣短
約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1~2天或1~2周有前驅(qū)癥狀，最常見(jiàn)的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無(wú)心絞痛者，突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難，無(wú)痛的病人，診斷較困難，凡年老病人突然發(fā)生休克，嚴(yán)重心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無(wú)原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，都應(yīng)想到心肌梗塞的可能，此外年老病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能，都宜先按急性心肌梗塞處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶測(cè)定，以確定診斷。
典型的心肌梗死癥狀包括：

1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛

休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。

2.少數(shù)患者無(wú)疼痛

一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

3.部分患者疼痛位于上腹部

可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。

4.神志障礙

可見(jiàn)于高齡患者。

5.全身癥狀

難以形容的不適、發(fā)熱。

6.胃腸道癥狀

表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見(jiàn)。

7.心律失常

見(jiàn)于75%~95%患者，發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。

8.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。

9. 低血壓、休克

急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死(梗死面積大于40%)時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg,面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少(<20ml/h).

心肌梗死的檢查項(xiàng)目呢包括心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心肌酶檢查，還有冠脈造影檢查，也可以進(jìn)行放射、核素造影檢查。
實(shí)驗(yàn)室檢查
1、血清心肌標(biāo)志物檢查
肌鈣蛋白（cTn）是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）或心肌肌鈣蛋白I（cTnl）的出現(xiàn)和增高是反映急性壞死的指標(biāo)。肌酸激酶同工酶（CK-MB）診斷急性心肌梗死的敏感性和特異性均極高，分別達(dá)到100%和99%。通常CK/CK-MB在急性心肌梗死起病后4~6小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。
2、BNP或NT-pro-BNP檢查
B鈉尿肽（又稱腦鈉肽）BNP或非活性的N-末端B鈉尿肽NT-pro-BNP的升高提示心室壁張力的升高，反映心功能不全。
3、其他
包括紅細(xì)胞沉降率（簡(jiǎn)稱血沉）、炎性標(biāo)志物檢測(cè)及血常規(guī)等檢查。
影像學(xué)檢查
1、超聲心動(dòng)圖
（1）檢查方法：醫(yī)護(hù)人員將超聲探頭放于患者心前區(qū)，在顯示屏上觀察心臟結(jié)構(gòu)及其動(dòng)態(tài)變化。
（2）檢查意義：根據(jù)超聲心動(dòng)圖上所見(jiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異?？蓪?duì)心肌缺血區(qū)域作出判斷，在評(píng)價(jià)有胸痛而無(wú)特征性心電圖變化時(shí)，超聲心動(dòng)圖可以幫助除外主動(dòng)脈夾層。此外，該技術(shù)的早期使用可以評(píng)估心臟整體和局部功能、乳頭肌功能不全和室間隔穿孔的發(fā)生。
2、放射性核素檢查
（1）檢查方法：醫(yī)護(hù)人員將放射性核素作為顯像劑注射到患者的靜脈中，利用專業(yè)儀器對(duì)胸部進(jìn)行掃描。
（2）檢查意義：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）可觀察心肌的代謝變化，是目前唯一能直接評(píng)價(jià)心肌存活性的影響技術(shù)。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）進(jìn)行心電圖門控的心血池顯像，可用于評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)、室壁厚度和整體功能。
3、磁共振成像（簡(jiǎn)稱核磁，MRI）
磁共振成像對(duì)心肌顯像具有時(shí)間與空間分辨率方面的優(yōu)勢(shì)，可評(píng)價(jià)室壁厚度、左室整體和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)。
4、選擇性冠狀動(dòng)脈造影
（1）檢查方法：醫(yī)者利用血管造影機(jī)，通過(guò)特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮刺入下肢股動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影。
（2）檢查意義：冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈閉塞的部位，用于考慮行介入治療者。
其他檢查
1、心電圖（ECG）
對(duì)疑似心梗的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10~30min后復(fù)查。心肌梗死患者心電圖常有進(jìn)行性的改變。對(duì)心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后都有幫助。必要時(shí)，還需進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。
2、心臟負(fù)荷試驗(yàn)
通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)患者心律、血壓和呼吸，可以檢測(cè)到其他情況下可能不明顯的心臟問(wèn)題。急性期一般不做。

診斷原則
醫(yī)生根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。宜先按AMI來(lái)處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。
診斷依據(jù)
根據(jù)第四版“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死的診斷依據(jù)包括：
1、急性心肌損傷
血清心臟肌鈣蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）。
2、有急性心肌缺血的臨床證據(jù)
（1）急性心肌缺血癥狀；
（2）新的缺血性心電圖改變；
（3）新發(fā)病理性Q波；
（4）新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；
（5）冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。
鑒別診斷：???
1、心絞痛　????
心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過(guò)15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無(wú)變化或有st段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。????
2、急性心包炎　????
尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有st段和t波變化。但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除avr外，各導(dǎo)聯(lián)均有st段弓背向下的抬高，無(wú)異常q波出現(xiàn)?！?br/>3、急性肺動(dòng)脈栓塞　????
肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波或原有的s波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波和t波倒置，avr導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高r波，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)向左移，左胸導(dǎo)聯(lián)t波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別?！?br/>4、急腹癥　????
急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷?！?br/>5、主動(dòng)脈夾層分離　????
以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片、ct,超聲心動(dòng)圖探測(cè)到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。

急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

1.監(jiān)護(hù)和一般治療

無(wú)并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1~3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無(wú)并發(fā)癥患者3天后逐步過(guò)渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。

2.鎮(zhèn)靜止痛

小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。

3.調(diào)整血容量

入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。

4.再灌注治療，縮小梗死面積

再灌注治療是急性st段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”.因此，對(duì)所有急性st段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。

(1)直接冠狀動(dòng)脈介入治療(pci)

在有急診pci條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性st段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接pci治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接pci治療。因此，急性st段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有pci條件的醫(yī)院就診。

(2)溶栓治療

如無(wú)急診pct治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無(wú)溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性st段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa)等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有pci條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。

非st段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。

5.藥物治療

持續(xù)胸痛患者若無(wú)低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-pa溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3~5天。對(duì)無(wú)禁忌證的患者應(yīng)給與?阻滯劑。對(duì)無(wú)低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑(acei),對(duì)acei不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑(arb).對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續(xù)有缺血或心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快速心室率，而無(wú)心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。

6.抗心律失常

偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速(室速)時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對(duì)心室率快、藥物治療無(wú)效而影響血液動(dòng)力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。

7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接pci,若冠狀動(dòng)脈造影病變不適于pci,應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

8.出院前評(píng)估及出院后生活與工作安排

出院前可進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無(wú)癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能，從而估計(jì)預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動(dòng)量。出院后2~3個(gè)月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過(guò)勞或過(guò)度緊張。

急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過(guò)了急性期后，對(duì)病情平穩(wěn)、無(wú)并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會(huì)允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。

(1)按時(shí)服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；堅(jiān)持適度體育鍛煉。

(2)不要情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累；戒煙限酒和避免吃得過(guò)飽。

在上述原則中，堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」Ｋ篮螅?~2個(gè)月心肌壞死已愈合。此時(shí)促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心臟側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少?gòu)?fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素，是康復(fù)治療的目的。應(yīng)做到：
①選擇適宜運(yùn)動(dòng)方式和方法 在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個(gè)人愛(ài)好等，選擇能夠堅(jiān)持的項(xiàng)目，如步行、打太極拳等。
②掌握好運(yùn)動(dòng)量，是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題 運(yùn)動(dòng)量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運(yùn)動(dòng)量過(guò)小，盡管比不運(yùn)動(dòng)好，但起不到應(yīng)有作用；過(guò)大則可能有害。運(yùn)動(dòng)中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)。
③運(yùn)動(dòng)量增加要循序漸進(jìn) 尤其出院早期運(yùn)動(dòng)量一定要適當(dāng)，根據(jù)體力恢復(fù)情況及心功能情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，心肌梗死后每個(gè)患者的情況都不相同，運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須個(gè)體化，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，并應(yīng)有家屬陪伴進(jìn)行。

預(yù)防心肌梗死最有效的方法是保持心臟健康，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

健康飲食，確保有足量的水果、蔬菜、全谷物和蛋白質(zhì)。
適量鍛煉，增強(qiáng)心肺功能。
戒煙、限酒。
保持健康體重。
確保充分的休息。
放松心情，尋找適當(dāng)?shù)那朗婢徢榫w。
控制血壓、血糖、血脂均實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。