孕婦

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn)1.羊水過多 正常妊娠時(shí)的羊水量隨孕周增加而增多，最后2～4周開始逐漸減少，妊娠足月時(shí)羊水量為1000ml（800～1200ml）。凡在妊娠任何時(shí)期內(nèi)羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。最高可達(dá)20000ml。多數(shù)孕婦羊水增多較慢，并在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)形成，稱為慢性羊水過多；少數(shù)孕婦在數(shù)日內(nèi)羊水急劇增加，稱為急性羊水過多。2.雙胎靜脈吻合 雙胎分單卵雙胎及雙卵雙胎兩種。而單卵雙胎又分為雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎、雙羊膜囊單絨毛膜雙胎及單羊膜囊單絨毛膜雙胎。血液循環(huán)相通，包括動(dòng)脈—?jiǎng)用}、靜脈—靜脈、動(dòng)脈—靜脈吻合三種。血管的吻合可分為淺表及深層兩種。淺表的吻合指胎盤胎兒面表層的較大血管的吻合，大多數(shù)是動(dòng)脈—?jiǎng)用}的直接吻合，少數(shù)是靜脈—靜脈的直接吻合。在少數(shù)單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面表面，兩種吻合都存在。深層的吻合是處在兩個(gè)胎兒所屬胎盤相鄰的一個(gè)或多個(gè)胎盤小葉中，雖然它有多種通過毛細(xì)血管的吻合方式，并沒有直接的動(dòng)、靜脈吻合。但是其血液是從一個(gè)胎兒流向另一個(gè)胎兒，Schaty（1900）稱之為“第三種循環(huán)”。雙胎靜脈吻合是雙胎輸血綜合征的一種表現(xiàn)。雙胎輸血綜合征是指單合子單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，在官腔內(nèi)一胎兒（供血兒）通過胎盤不平衡的血管吻合網(wǎng)將血液輸送給另一胎兒（受血兒）而引起的一系列病理生理改變和臨床癥狀，是雙胎妊娠或多胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。該病可分為急性和慢性兩種，通常所說的都是指慢性。此病在單絨毛膜雙胎中的發(fā)病率為10%～15%，預(yù)后較差。3.紙樣胎兒 紙樣胎兒是指雙胎或多胎妊娠中，因胎兒生長(zhǎng)受限，早期死亡被其他胎兒壓成薄片的胎兒，這種紙樣胎兒多發(fā)生在雙胎輸血綜合征。4.胎兒水腫 水腫胎發(fā)生率為1/（1400～4000）妊娠，有兩種類型，即免疫性和非免疫性。母兒血型不合是引起免疫性胎兒水腫的主要原因，近年已少見。非免疫性水腫胎病因較復(fù)雜，包括嚴(yán)重貧血（如Bart's水腫胎）、心血管畸形、染色體異常、宮內(nèi)感染等。地中海貧血（地貧）是東南亞常見的單基因遺傳。

1.彩色多普樂超聲
檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。
供血胎：臍動(dòng)脈收縮期血流速度峰值與舒張末期血流速度比(S/D)，有TTTS時(shí)，其雙胎臍動(dòng)脈血流速度S/D比值差異＞0.4。臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、大腦中動(dòng)脈(MCA)PI值明顯增高，外周動(dòng)脈峰值下降，可作為早期識(shí)別和宮內(nèi)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。
2.分子生物學(xué)方法
檢測(cè)雙胎羊水或臍血中兩胎兒的DNA可以準(zhǔn)確判斷胎兒合子性質(zhì)，近年來有相關(guān)的臨床應(yīng)用。
3.羊水量的差異
應(yīng)用超聲儀可以很容易地分辨出羊膜隔，厚度及走行，故在做雙胎超聲檢查時(shí)，通過辨別兩個(gè)羊膜腔，并分別測(cè)量各自的羊水量。對(duì)確定TTS非常重要。

近20年來，B超可對(duì)TTTs在產(chǎn)前作出診斷。

1.產(chǎn)前診斷?

（1）單卵雙胎的確定??TTTs一般均為單絨毛膜雙胎，因此以B超確定其為單絨毛膜雙胎為診斷的重要條件。
（2）胎兒體重的差異及胎兒表現(xiàn)??目前，用B超對(duì)胎兒作體重估計(jì)的各項(xiàng)參數(shù)中，若以單項(xiàng)計(jì)，則以腹圍最準(zhǔn)確。不少學(xué)者認(rèn)為，腹圍相差20mm，則體重相差20%上下。
（3）羊水多少的差異??羊水過多及羊水過少的存在是TTTs的重要診斷條件之一。
（4）臍帶和胎盤的差異??B超中可見受血者的臍帶粗于供血者，有時(shí)受血者臍帶伴有單臍動(dòng)脈。對(duì)胎盤用彩色多普勒超聲顯像觀察可能有助于確定TTTs的胎盤血管的交通支。

（5）兩個(gè)胎兒內(nèi)臟的差異。
（6）臍穿刺??有人認(rèn)為，在B超引導(dǎo)下穿刺臍血管取得血樣本對(duì)診斷TTTs有較大的幫助。首先可以用血樣證實(shí)其為單卵雙胎，其次可以了解兩個(gè)胎兒之間的血紅蛋白水平，第三可以了解供血者貧血狀態(tài)。
（7）胎兒是否出現(xiàn)水腫??嚴(yán)重的任一胎兒可出現(xiàn)水腫，甚至死胎，或其中一胎為黏附兒?！?br/>2.產(chǎn)后診斷

（1）胎盤??供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，因羊水過少羊膜上有羊膜結(jié)節(jié)。受血兒胎盤色澤紅、充血。
（2）血紅蛋白水平??一般TTTs的受血兒和供血兒的血紅蛋白水平相差常在5g/dl以上，故目前以相差5g/dl為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但也有報(bào)告提到相差不足5g/dl者，特別是在中期妊娠時(shí)有此現(xiàn)象。
（3）體重差異??兩胎之間的體重差異的標(biāo)準(zhǔn)一般定為20%。

研究表明，造成新生兒患病率與死亡率增加的原因是早產(chǎn)的增加，所以治療的核心應(yīng)是延長(zhǎng)孕周。1.胎兒鏡下選擇性激光電凝治療 在胎兒鏡下激光燒灼胎盤血管吻合支，以阻斷血流，理論上能從根本上治療此病，這是對(duì)各期都有效的方法，但需要專業(yè)的技術(shù)和足夠的器械。到目前為止，對(duì)于26周以前的TTTS，胎兒鏡下選擇性激光電凝胎盤的吻合血管是首選。激光電凝與連續(xù)性羊水減量相比，可以提高圍生期的生存率，降低神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率。2.羊水減量 是目前主要的治療方法之一，在26周后的急性TTTS中，羊水減量是治療的首選。多次羊膜腔穿刺抽取羊水，雖不能中斷雙胎之間的輸血，但減量后可使胎盤血管床的流體靜脈壓下降，改善臍帶和子宮的血流。羊水減量后，可用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)供血兒下腔靜脈的波形來準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)受血兒心臟功能的改變。此方法的操作與所需要的器械相對(duì)于電凝治療較簡(jiǎn)單，容易普及，但多次操作會(huì)使感染的機(jī)會(huì)增加。3.羊膜造口 在分隔膜上造口，使兩羊膜囊中的羊水流動(dòng)達(dá)到平衡，從而改善胎盤循環(huán)。在提高圍生期的生存率和降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率方面，羊膜造口術(shù)與羊水減量術(shù)沒有顯著差異。但相對(duì)于羊水減量術(shù)，它只需一次操作，故更容易被接受。預(yù)后未經(jīng)處理的TTTs的預(yù)后不佳，TTTs出現(xiàn)愈早，預(yù)后愈差。較早出現(xiàn)者，如不治療，圍產(chǎn)兒死亡率幾乎是100%。總的來說，在孕28周前診斷并進(jìn)行處理，其圍產(chǎn)兒死亡率仍在20%～45%，明顯高于雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。